民營醫(yī)院迎接新挑戰(zhàn)：在醫(yī)保改革中尋找生存與發(fā)展之道
近日，中·國·政·府網(wǎng)發(fā)布人民日報文章《實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)保基金監(jiān)管防控網(wǎng)》指出：智能化時代到來，醫(yī)保監(jiān)管維度正在改變。
依賴醫(yī)保生存的時代，已經(jīng)一去不復(fù)返，永遠也不會回來了。
對于學(xué)術(shù)和臨床業(yè)務(wù)能力普遍較弱的民營醫(yī)院來講，未來將如何應(yīng)對?
01 統(tǒng)籌地區(qū)全部上線大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)
2023年9月13日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(以下稱《通知》)提出，加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，進一步織密織緊基金監(jiān)管防控網(wǎng)。
至2023年底前，全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。
到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。
人民日報《實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)?；鸨O(jiān)管防控網(wǎng)》文章指出，當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大資金量，以及海量結(jié)算數(shù)據(jù)，過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管已不能適應(yīng)新形勢需要。國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人表示，全面建立智能監(jiān)控制度并推進智能監(jiān)控常態(tài)化，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，有很強的必要性。
02 自動提醒、攔截醫(yī)院違規(guī)行為，拒付違規(guī)費用，加強事后監(jiān)管
根據(jù)上述《通知》，智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對、違規(guī)篩查、明細審核、調(diào)查核實、違規(guī)處理、評估分析等環(huán)節(jié)。以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。
其中，事前提醒是在定點醫(yī)藥機構(gòu)端，對醫(yī)藥服務(wù)行為進行實時提醒，并在向經(jīng)辦機構(gòu)上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)前進行預(yù)審、預(yù)警。
事中審核是對醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機構(gòu)完成結(jié)算前實施過程控制，經(jīng)辦機構(gòu)在該過程中對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)進行審核，對“明確違規(guī)”費用直接拒付，對發(fā)現(xiàn)的疑點問題，及時反饋至定點醫(yī)藥機構(gòu)，由其進行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費用予以拒付。
事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機構(gòu)經(jīng)辦機構(gòu)等對定點醫(yī)藥機構(gòu)完成結(jié)算后的費用進行核查和監(jiān)督檢查，使用大數(shù)據(jù)建模、知識圖譜等信息化技術(shù)手段，拓展事后監(jiān)管核查的廣度和深度，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時移送有管轄權(quán)的公安機關(guān)。
據(jù)介紹，事前提醒重點是嚴格實名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費用申報。通過身份識別、視頻監(jiān)控，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題。
“總體上看，醫(yī)療機構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒?！眹裔t(yī)保局有關(guān)負責(zé)人表示，目前，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。
03 加強DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控
DRG/DIP支付方式改革與智能監(jiān)管模式也在碰撞中集結(jié)融合。
根據(jù)《通知》，要加強 DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控。充分運用醫(yī)保結(jié)算清單信息異常、結(jié)算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼異常、手術(shù)操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術(shù)操作編碼不符等規(guī)則，通過結(jié)算清單的信息異常提示診斷編碼與手術(shù)操作編碼的校驗關(guān)系等，不斷提升 DRG/DIP 數(shù)據(jù)質(zhì)量。
此外，要著眼 DRG/DIP 支付方式監(jiān)管，加強對高靠分組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用等監(jiān)管規(guī)則的研究和開發(fā)。同時通過開展病種/病組費用比較分析，重點病種/病組監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足、高編高套等行為疑點。
整體來看，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管手段日趨多樣化，監(jiān)管力度持續(xù)加大。
今年以來，《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》等醫(yī)保監(jiān)管文件相繼發(fā)布。
在耗材監(jiān)管方面，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材》。根據(jù)相關(guān)文件要求，要運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。
智能監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)擴大之下，耗材的異常使用、價格變動等都將受到精準(zhǔn)捕捉，監(jiān)管死角進一步被清掃。
04 開發(fā)、設(shè)計自費項目勢在必行
那么，在 DRG/DIP時代，如何突破醫(yī)保付費的天花板?如何開發(fā)特色自費項目?
筆者認為，必須開展院外健康管理項目，采用“醫(yī)療+健康”“院內(nèi)+院外”“線下+線上”的方式，走“醫(yī)健融合”的新路子，才能突破當(dāng)前的經(jīng)營困局，“以醫(yī)療服務(wù)保生存，向健康管理要利潤”。
這就是我們所提出的「雙循環(huán)模式」，很多院長都非常認同，認為也只有這樣，才能突破當(dāng)前的經(jīng)營困境。
2型糖尿病是一種慢性疾病，需要長期管理和控制，最適合“醫(yī)健融合”，也是最匹配「雙循環(huán)模式」的優(yōu)勢病種。
然而，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式往往只關(guān)注院內(nèi)的治療，而忽視了院外的健康管理。這使得很多糖尿病患者難以有效地控制病情，生活質(zhì)量受到嚴重影響。
綜上所述，民營醫(yī)院必須改變商業(yè)模式，即刻做出轉(zhuǎn)型，放棄單純靠“診療”賺錢的營利模式，快速轉(zhuǎn)向“健康管理”和“健康生活服務(wù)”市場，以醫(yī)療服務(wù)保生存，向健康管理要利潤。
因為人人都是健康需求者，都需要諸如健康咨詢、疾病預(yù)防、保健養(yǎng)生、康復(fù)調(diào)理等方面的服務(wù)。健康管理既符合大眾需求，又契合“健康中·國戰(zhàn)略”，是大勢所趨，民心所向。
文章來源：明醫(yī)島智庫(有部分刪改)山東健澤醫(yī)療耗材廠家為你分享，更多外科耗材、腫瘤化療醫(yī)療耗材等，歡迎您咨詢我們。
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